Assurance santé

Assurance santéL’assurance complémentaire santé prend en charge une partie des remboursements de soins médicaux. Elle complète les remboursements effectués par les organismes de Sécurité Sociale.
Le choix d’une complémentaire santé est important et personnel. Il dépend de vos besoins en soins médicaux (soins dentaires, optiques…)

La mutuelle ou assurance maladie complémentaire

La complémentaire maladie (ou assurance maladie complémentaire ou complémentaire santé) prend en charge tout ou partie des dépenses de santé non couvertes par le régime obligatoire. Les soins, les séjours hospitaliers, les visites chez le médecin et les médicaments coûtent cher. La Sécurité Sociale ne remboursant pas totalement ces frais, une complémentaire santé permet de compenser la différence entre le coût d’une prestation de santé et son remboursement par la Sécurité sociale. Souscrire une complémentaire maladie permet donc d’être mieux remboursé(e) de ses dépenses de santé.
– L’assurance maladie complémentaire ne s’applique qu’aux frais de soins de santé (consultation chez un médecin, dépenses d’hospitalisation, frais d’optique et dentaire, cure thermale, forfait maternité?). Cette couverture santé est différente des indemnités journalières et des rentes d’invalidité qui sont du ressort d’un contrat d’assurance de type prévoyance.
– L’assurance maladie obligatoire, à laquelle la majorité de la population est affiliée, est gérée par le régime général des travailleurs salariés ou CNAMTS, appelé communément  »Sécurité sociale ». Les autres régimes d’assurance maladie obligatoires sont la CCMSA (mutualité agricole), la CANAM (travailleurs indépendants) et les régimes spéciaux (fonctionnaires, SNCF, Banque de France, militaires de carrière, Mines…).

Son fonctionnement

Pour vos remboursements de frais de soins de santé, la Sécurité Sociale se base toujours sur ses tarifs de convention. En ce qui concerne les consultations médicales, ces tarifs correspondent à des montants d’honoraires conventionnés :

  • 20 € = consultation d’un médecin Généraliste
  • 22,87 € = consultation d’un médecin Spécialiste

Or, certains professionnels de santé dépassent ces honoraires conventionnés : ils pratiquent le  »dépassement d’honoraires » et celui-ci reste à votre charge.

Exemple : vous avez consulté un médecin spécialiste.
Vous payez 22, 87 € pour votre consultation (tarif de convention pour un spécialiste). Ces honoraires constituent la base de remboursement de la Sécurité sociale. Une complémentaire maladie à 100 % vous remboursera le ticket modérateur de 6,87 €.
– Si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si votre complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 150 %, 200 % …
– En ce qui concerne les remboursements de frais dentaires ou optiques, les complémentaires maladies prévoient souvent des forfaits complémentaires.

Prise en charge à 100%

Si votre état de santé ou votre situation le justifie (affection longue durée, invalidité…), vous pouvez être exonéré du ticket modérateur par la Sécurité sociale, c’est-à-dire remboursé par elle à 100% du tarif de convention. Dans ce cas, seuls les frais dépassant le tarif de convention sont à votre charge. La décision d’exonération est prise sur avis du contrôle médical par la caisse d’assurance maladie et est notifiée à l’assuré.